美國人到古巴求醫

假如你單看這個標題，大概還以為筆者在開玩笑而已；但當你知道米高摩亞(Michael Moore)新片《Sicko》的內容後，你便知道這是一件千真萬確的事情。這位曾以《9/11》奪得奧斯卡紀錄片獎的導演，新作以挑戰美國醫療保健事業為己任，上月底已開始正于全美公映。 電影走訪了美國很多醫療保險的個案，發覺受保人到了患病時，保險公司便諸多推搪，說手術非必需，或者只批准較便宜但未能徹底根治的手術等。摩亞還召集了一批特別病人，他們是紐約911恐怖襲擊的救援義工。他們自願地連續多月在世貿中心發掘生還者，還被政府讚揚他們是大英雄；3年後，這批義工陸續呈現呼吸系統病徵，州政府便即時變臉，謂他們不是政府受聘員工而拒絕提供醫療。 諷刺的是，另一批911的當事人，卻可得到免費醫療，他們正是長期被美國政府監禁在古巴關塔那摩灣美軍基地的被懷疑恐怖分子。摩亞把多名患病義工帶到關塔那摩灣對開海面，用擴音器叫軍方迎接這批英雄來醫病，軍方當然不作行動。摩亞最終把他們帶到費用不昂貴的古巴治療。 筆者過往也曾經有機會到過古巴，這個由卡斯特羅統治近半世紀的社會主義最後堡壘，一窮二白民不聊生自不待言，但當地卻以衛生保障完善聞名於世，電影中便曾提及，古巴初生嬰兒夭折率較美國還要低。美國人每年平均醫療開支是6096美元，而古巴則只有230美元，這真不啻是一個極大的諷刺。 筆者如此詳盡的介紹《Sicko》這部電影，無非是想說明，醫療制度的問題之所以異常複雜，原因在於並非有錢便是萬能，或空喊政府增撥資源便能解決問題。這和大部分的公共政策有著根本上的分別，也是筆者對於醫療政策研究趨之若鶩的原因。以美國的私人醫保制度為例，美國人投放了大量金錢，便倒頭來仍是得不償失。可見醫療改革牽一髮動全身，特區政府必須從長計議，細心衡量各方面的利害得失，假如沒有足夠的政治決心或執行能力，我奉勸還是不改為妙好了。 美國是僅有奉行私人醫保制度的國家，人均醫療開支亦冠絕全球，正如電影所言，大部分的資源其實均跑到少數醫療集團、保險公司和藥廠的口袋去了。醫療市場作為一個訊息極不對稱的市場，病人縱使有保健組織（HMO）作中介，代為購買和監管服務，但仍是無法制衡市場力量一面倒的傾斜。可見單單依靠全面的市場化，並非解決醫療制度問題的良方妙藥。 目前香港的醫療制度以公營醫療主導，市民皆能得到極為廉價的優質服務，不論貧富，人人平等，可說是極具社會主義色彩的「大鑊飯」制度。但香港不同古巴，並非社會主義國家，不可能自上而下的要求市民配合官方政策，有效調控醫療保健服務的需求，減少不必要的開支和浪費，令醫療資源得到相對有效率的使用。 完全可以想像，無論日後政府推出何種改革方案，目前香港公營醫療體系的優點，均必須盡可能保存下來，而非（如早年哈佛報告書般）全盤推倒重來，導向一個全新但未可知的新制度。倒頭來醫療開支花多了，質素反而沒有現時的保證，這亦是一般中產人士對改革抱有極大疑惑及保留的根本原因。因此未來的改革方案，只適宜在公營醫療體系的基礎上，漸進和有秩序地引入一些市場元素，增加市民的選擇自主，減輕公立醫院的負擔。 筆者以往曾經建議，特區政府在推出醫療融資方案時，便有必要首先衡量，它期望未來總體醫療開支應佔GDP的比例，而當中公帑應佔多少，按次收費應佔多少，市民供款或保險又應佔多少。例如現時全港的住院服務，便有95%由政府以公帑來資助，基層健康服務則逾80%由私人市場提供，而政府開支佔總體醫療開支略高於50%。可以預期，未來引入市民供款制度，醫療體系獲得額外的新增資源之後，政府開支的比例將可適度下調；但政府同樣必須承諾，對醫療服務的公帑承擔不能減少，從而讓各方面的利益得以協調和平衡，這才是政策辯論的理性基礎。

醫療加費的潛台詞

早前特首智囊智經研究中心發表研究報告，揭開了醫療融資的新一輪討論。據政府消息人士透露，千呼萬喚的官方醫療改革諮詢文件，將於今年底正式出台。相信在未來幾個月，有關醫療融資方案的放風活動，亦會不斷陸續有來。 日前前醫管局主席、行政會議成員梁智鴻便向傳媒指出，將來推出全民儲蓄戶口之後，公立醫院將會設立資產審查制度，意味著有承擔能力的市民、相信特別是中產階級，日後難免要付出較高昂的公共醫療費用。毫無疑問，這正是醫療融資爭議的核心問題，亦是未來改革方案能否獲得支持的主要關鏈。 猶記得前年政府推出《創設健康未來》諮詢文件時，指出私營醫療體系應扮演更重要角色，以分擔公立醫院面對的沉重需求壓力。雖然政府當時尚未就醫療融資方案提出具體建議，但已被不少人批評為「趕絕中產」。可見醫療改革既涉及服務供求和質素等問題，更觸及不同階層的財富再分配問題，其政治敏感性一點也不容忽視。 早前智經方案建議設立全民儲蓄戶口，每名市民均需將收入的2至5%用作供款，並容許市民自行選擇公立或私家醫院，表面看來是個一視同仁的方案；但它對於醫療成本和收費的問題，卻是語焉不詳，留下了很多想像的空間。當時筆者已經指出，低下階層以僅有的（甚至沒有）供款，未來肯定為將會繼續依賴政府補貼的公立服務。至於本身有能力光顧私家醫院的人，供款戶口所能發揮的作用亦很有限。因此關鏈便在於中產階級，當他們積累一筆額外的醫療儲蓄後，是否便真的「有心有力」轉用私家或半私家服務？假如中產階級仍然繼續依賴公立服務，則勞民傷財設立供款制度又有何意義？ 梁智鴻醫生的言論，似乎已經解開了筆者當日的疑團。也就是說，在未來設立全民儲蓄戶口後，中產階級除了手上多了一筆錢，增加了轉用私家或半私家服務的誘因（pull factor）外，政府還會通過資產審查和分層收費等制度，額外施加一些壓力，「迫使」他們離開公營醫療體系（push factor）。如此醫療加費作為改革的潛台詞，便令政府整個醫療融資改革的藍圖，終於一目了然了。 過往有留意這個專欄的讀者，均應該知道筆者絕非反對醫療加費。事實上，目前公立醫院只收回成本約2至3%，根本就與「大鑊飯」制度無異，容易造成濫用的問題，令醫療開支變成無底洞。因此如何有秩序地疏導需求，逐步為公立醫院「拆牆鬆綁」，避免醫療體系最終「爆煲」，乃是任何融資方案必須回答的根本問題。 筆者過往便提出了北風和太陽的比喻──北風和太陽打賭誰能令一個路人脫下大衣，結果北風無論如何使勁的吹，路人亦只會把大衣拉得愈緊；但當太陽發出迫人的熱力，不消一會路人便乖乖的自動將大衣脫下──也就是說，要中產階級自願離開公立醫院轉用私家服務，最重要的辦法是「利誘」而不是「威迫」，假如政府仍一意孤行採取威迫的手段，醫療改革最終只會功敗垂成。 對此過往便曾有方案提出，日後市民若願意「脫離」（opt-out）政府公營醫療體系，政府便應該「退還」（rebate）其應佔的公帑津貼。如此參加者日後若繼續獲得公立醫院服務，仍可透過儲蓄或保險支付成本價格。這個方案的其中一個好處，就是讓中產階級擁有真正的選擇，可為自己的醫療融資作出長遠規劃。而公立醫院亦毋須設立資產審查和分層收費等繁複關卡，徒然增加行政成本和不必要的爭拗。 這個方案的另外一大好處，就是可以將現存的私人醫療保險制度，以至保障全港逾百萬市民的僱員醫療保險計劃，皆納入醫療融資改革的藍圖之中，同時覆蓋公立和私家醫院，打破目前公私營醫療體系的楚河漢界。在新的制度之下，公立醫院除繼續提供必需的基本服務外，公私營醫療體系的界線將會變得模糊，彼此可以產生良性的市場競爭，令醫療資源能夠得到最充分的利用。

周一嶽連任的四大障礙

周一嶽在出任衛生福利局局長前，是醫管局港島西醫院聯網行政總監，之前則曾任瑪麗醫院和伊利沙伯醫院行政總監。早於1999年，周一嶽便曾與當時的廣華醫院行政總監何兆煒，爭奪醫管局行政總監一職，據說兩人的恩怨亦由此而起。到周一嶽成為衛福局長後，何兆煒亦不再續約醫管局行政總監，真可說是風水輪流轉。 力阻醫管局大幅增加收費 是否周一嶽和何兆煒的私人恩怨，導致兩人無法繼續合作下去？對此外人實在是無緣置喙。不過可以肯定的是，衛生福利局局長和醫管局行政總監，皆是掌管香港醫療體系的兩大要員，但兩個職位所面對的處境和困難，卻是如斯差天共地，利益根本無法一致。正所謂「屁股決定腦袋」，個人關係即使強如楊永強和何兆煒的組合，亦不見得能夠合作無間。 何兆煒離職之後，醫管局董事局花了很長時間，才在澳洲找來蘇利民接任行政總裁，而放棄在管理層的內部擢升，看來是希望「盡地一煲」，引入新人事新作風，務求對醫管局進行大刀闊斧的改革。但對周一嶽而言，一年後便要面對行政長官選舉、治港班子換屆的重大挑戰，在特區政府和醫管局財赤皆已暫時紓緩下，他會否期望蘇利民年內有所大動作，實在是不無疑問。 事實上，近日醫管局放風指大幅增加醫療收費，便即時被周一嶽加以否認，並指任內公立醫院也不會加價，已充分反映出衛福局和醫管局的分歧。對於周一嶽來說，醫管局管理無論如何小修小補，皆只能達到治標的效果，面對醫療資源不足的問題，醫療融資改革才是治本之道。 醫療改革「醜婦終需見家翁」 然而，醫療融資改革的難度，卻一點也不比醫管局的改革為低。有關問題自香港九七回歸後、哈佛報告書推出起計，爭論少說也持續了七、八年，當中既涉及全民醫療保障的未來，亦牽動醫護界廣泛利益分配，要在未來短短一年內取得突破、達至社會共識實在是談何容易。不過，既然當局已承諾年內會就此問題進行諮詢，看來也就只能「醜婦終需見家翁」，好歹也要拿個方案出來。 無論是醫管局的財赤問題，又或是醫療融資改革的研究，已足令周一嶽分身乏術。但不幸的是，在他出掌衛福局一年半以來，大部分時間皆需為處理各種病毒而疲於奔命。無論是腸病毒、日本腦炎、豬鏈球菌和孔雀石綠等，皆曾經令港人談虎色變；禽流感大爆發的危機至今揮之不去，就更加不用說了。要全面徹底杜絕傳染病的威脅，周一嶽便必須雷厲風行，包括全面實施中央屠宰，甚至敢於向內地部門說不，這些都是不言而諭的嚴峻挑戰。 與治港班子格格不入 不過，假如周一嶽面對的只是醫療衛生的外在問題，那還相對容易處理；他和治港班子文化的格格不入，才是真正的致命傷所在。須知治港班子雖號稱「強政勵治」，但骨子裡卻緊抱傳統官場的生存哲學，只求「多一事不如少一事」、「無災無難到公卿」。這和周一嶽的「有為」作風，以及解決問題的緊迫感，完全是格格不入。在治港班子未能完全配合下，周一嶽極有可能只會「多做多錯」。 正如筆者在早前的文章中指出，就醫療融資改革這問題而言，周一嶽根本毋須提出一個十全十美的「終極方案」；它只需提出改革的大致方向和原則，並且以此作為依據，推展一些規模較少的試驗計劃。假如成效良好的話，未來的全面醫療融資改革便會事半功倍；即使是成效不佳的話，對政府管治威信亦不會損害太大，這才是周一嶽最為明智的選擇。

香港公立醫院的職員開支

2006年1 月11日衛生福利局局長周一嶽立法會答問： 2004-05年醫管局職員開支 管理人員－－人數：87；開支：1.99億；每年人均：229萬 醫生－－人數4859；開支：64.31億；每年人均：132萬 護士－－人數：19162；開支：94.05億；每年人均：49.08萬 其他人員－－人數：28017(包括4830"專職醫療人員")；開支：77.88億；每年人均：27.8萬 在筆者的知識範圍內，上述數字從未公布過。

香港醫生全球最貴

有關我在信報2005年12月29日「香港醫生全球最貴」一文，有醫生來函提出意見：

1. 香港私家醫生收入並非都比公立醫生為高，例如不少私人診所醫生便是。
2. 每個人選擇職業都有不同的理由，薪金只是其中考慮因素之一，很難說一個行業的薪酬是否合理。

現謹回應如下：

1. 門診和醫院顯然是兩回事，我指的是公立醫院市場比重大，私家醫院數目則極少，容易出現供不應求，令專科醫生收入大幅拉高，反過來對公共醫生薪津構成壓力。但私人診所醫生卻完全不同。

2. 每個人都有選擇職業的自由，但卻不一定有入行的機會。例如醫科生的「門檻」相當高，這一方面是基於專業需要，亦是由於專業壟斷和市場保護所致。

香港公立醫院的住院成本

2005年11 月23日 衛生福利局局長周一嶽立法會答問： 入院病人平均住院日數： 內科6.4、外科4.8、婦產科3.0、兒科3.9、矯形及創傷外科8.5、精神科104.8、腫瘤科5.8整體8.9 2005年12月14日 衛生福利局局長周一嶽立法會答問： 每名病人每日住院成本： 內科2890元、外科4170元、婦產科4610元、兒科3540元、矯形及創傷外科4250元、精神科1420元、腫瘤科2430元 將上述數字相乘，得出每名病人每次住院成本： 內科18496元、外科20016元、婦產科13830元、兒科16575元、矯形及創傷外科30090元、精神科148816元、腫瘤科14094元 在筆者的知識範圍內，上述數字從未公布過。

「權力下放」vs「各自為政」

記得在兩年多前沙士爆發之初，公眾將焦點一般放在醫護人員防疫設備是否足夠。但其後的經驗證明，即使防疫設備充足，但防疫指引沒有徹底落實，醫護人員還是難逃集體感染。各間醫院感染情況落差極大，顯示各醫院的管理質素及作風迥異，沒有受到嚴格監督，這顯然和醫管局下放權力至各醫院的管理架構，卻沒有相應的問責有關。除了個別醫院的問題，地區醫院聯網之間的關係，亦一度成為公眾關注焦點。醫管局在疫症爆發之初，一度將病人集中在瑪嘉烈醫院處理，但很快便不勝負荷，改由各聯網醫院共同分擔。來自醫管局的說法是，繼續集中處理病人，「可能引起被派醫院醫護人員的強烈抗議」，加上病人人數急增，集中處理根本無法負荷。醫管局的解釋，已間接承認最終選擇「非集中處理」，與其說是一個專業決定，倒不如說是一個政治決定。
及後在個別聯網之內，扮演龍頭角色的急症醫院如威爾斯和瑪麗，並沒有大量接收疫症病人，反而讓裝備不足的二線醫院，如大埔那打素赤膊上陣，結果不幸造成醫護人員集體感染。來自龍頭醫院的說法是，它們屬於多功能的全科醫院，假如不幸出事，牽連會更廣泛，而且他們亦已派遣專家教授到二線醫院幫忙，並沒有置身視外、助視不理。龍頭醫院的解釋有一定的道理，但客觀效果顯然卻是強差人意。

權力下放不等於欠缺統籌
醫管局將權力下放，增加醫院和聯網的自主性，明顯是九十年代以來公營部門改革的結果，目的是增加管理的彈性及靈活性，改善資源運用的效益。但在沙士疫潮之中，「權力下放」彷彿已等同「各自為政」，無法有效和一致地回應危機局面，成為疫情失控的罪魁禍首。但事實上，權力下放絕不應等於欠缺統籌協調；同樣地，即使回復至中央集權的管理模式，亦不等於就有較佳的統籌協調，兩組概念其實南轅北轍，絕不應該有所混淆。香港醫療體系能否克服禽流感的挑戰，這很可能是箇中成敗的關鍵所在。

跨國企業如何管理？
試設想，同樣是自九十年代以來，以美國為首的跨國大企業，同樣進行了大規模的「企業再造」（corporate reengineering），以提升在全球化和急劇轉變環境下的競爭力，減少層級、打破組織疆界、鼓勵創意彈性、強調成效成為主要潮流述語。大企業不但沒有因此土崩瓦解，反而在資訊科技的幫助下，透過知識和資訊管理，讓管理層能密切掌握企業的發展方向，並對企業危機作及時回應，企業組織規模得以進一步擴大。在資訊科技和管理模式的改進下，組織規模擴大、制度彈性增加，已不應對中央管理層的統籌協調構成障礙。公營部門雖不能全等同於私人企業，但私人企業面對的複雜外部環境，卻一點不比公營部門來得簡單。私人企業再造的經驗，應為公營部門帶來不少啟示。

「健康過渡」抑或「健康循環」？

在廿世紀五、六十年代，隨著傳染病逐步在發達國家受到控制，西方醫學界亦興起名為「健康過渡」（health transition）的理論。它和廣義的「現代化」理論不謀而合，認為傳染病和眾多落後地區問題一樣，只是發展初期的過渡性問題，只要經濟發展起來、生活質素改善，傳染病自然會受到控制，代之而起能威脅人類健康的，便只有癌症和心臟血管等慢性疾病。

人定勝天　物極必反
毫無疑問，「健康過渡」理論深深影響著人類對疾病的觀念、全球醫學研究的方向，以至公共衛生資源的分配。但在過去廿年，各地傳染病大有死灰復燃的趨勢，難免令人重新反省，人類社會的健康到底出了什麼問題？
五、六十年代的現代化觀念，顯然高估了人類控制自然環境的能力，低估了生態循環和基因突變的複雜性。有愈來愈多的證據顯示，生態破壞、抗生素的濫用、病毒變種等因素，均與新病毒散播有密切關係。這不禁令人要問，當人類肆意耗用和損害地球資源之際，大自然會作出怎麼的回應？
芝加哥大學的歷史學者麥尼爾（W. McNeill）是最早提出疑問的人之一。他從人類歷史長河的角度，重新審視人類與疾病的關係，在他看來，人類只是地球上眾多生物之一，彼此互相依存，互為影響，世世代代都是如此。

病毒追求生態平衡
早在《Plagues and Peoples》（1976）一書中，麥尼爾特別關注到經濟發展和病毒傳播的關係。例如當人類祖先大規模開發灌溉系統，亦是水中寄生蟲散播之時；當人類展開遠程貿易，亦將疫症帶到全球不同角落；都市化大大增加人口密度，亦助長呼吸疾病和性病的擴散。
麥尼爾指出，若從病毒求生的角度出發，它們也希望和人類「和平共存」，因為大規模滅殺人類，它們同樣失去可供依附的載體。因此，假如人類生活模式沒有出現突變，病毒也不會突然肆虐或沉寂，彼此往往能維持在某種「生態平衡」的狀態。若人類奢望能完全戰勝病毒，病毒才會反過來狠狠教訓人類一頓。

人類傾軋　病毒乘虛而入
另一名資深的傳染病學者杜布斯（R. Dubos）同樣採取生態學的觀點，但他就更著重人類社會的內部生態。他特別指出，大型疫症的出現，常常伴隨不同階級和民族間的傾軋而來。例如天花毀去上億美洲人的性命，便是隨著歐洲人的入侵和略奪而發生；十九世紀肺結核的擴散，主要和工業革命帶來的急速都市化、長工時、僱用童工和營養不良有關。至廿世紀發達國家工人權利改善，加上市政衛生大型改革，亦是人類健康出現長足進步之時。
杜布斯的觀點，難免令人聯想到沙士和禽流感的情況。當中國逐步成為全球工業大國之際，貧富懸殊、工人保障不足、生態破壞、市政工作落後等問題亦陸續浮現；內地工人和農民付出的血汗，帶來了廉價生產力和物質豐裕，正好成為香港、上海等沿海城市繁榮進步的犧牲品。
面對沙士和禽流感種種傳染病威脅，除了怨天尤人外，我們又會否反省一下，在這種不可持續的發展模式，及建基於不平等和剝削的地域關係下，我們又能否奢望可以獨善其身？

R. Dubos and J. Dubos (1992) The White Plague: Tuberculosis, Man and Society, NJ: Rutgers University press.
W. McNeill (1976) Plagues and Peoples, NY: Doubleday.

最近看的一些有用文章

http://www.hkpri.org.hk/bulletin/11/eindex.html

Cost Sharing in Health Care Financing: International Experiences
Teh-wei Hu

廿一世紀的來臨將帶來很多的挑戰，而其中最大的挑戰之一亦是無可避免的是醫護融資和服務質素的問題，人口的迅速老化，昂貴的醫療新科技將會使醫護的費用大大增加，本文探討醫護融資的方案，及列舉中國大陸、美國及新加坡各地的措施作出比較，以供香港醫護的決策者作為參考。

http://www.hwfb.gov.hk/hmdac/english/dis_papers/
dis_papers_hcfppd.html

Heath Care Financing Previous Public Discussions from 1993 to 2004

Given the problems arising from the ageing population, increasing medical costs and community expectations, the financial sustainability of our health care system and the need for a new arrangement has long been seriously concerned by both the Government and the community. In fact, the Government has conducted a number of public consultations in the past decade to seek views from the community on the appropriate way forward. The following sections give an account on the past consultation documents since the 1990s. A more detailed report on our recent research and the public reaction will then be followed.

http://www.hwfb.gov.hk/download/press_and_publications/
otherinfo/040812_h/hcf_report.pdf

A study on Health Care Financing and Feasibility of a Medical Saving Scheme in Hong Kong