美國人到古巴求醫

假如你單看這個標題，大概還以為筆者在開玩笑而已；但當你知道米高摩亞(Michael Moore)新片《Sicko》的內容後，你便知道這是一件千真萬確的事情。這位曾以《9/11》奪得奧斯卡紀錄片獎的導演，新作以挑戰美國醫療保健事業為己任，上月底已開始正于全美公映。 電影走訪了美國很多醫療保險的個案，發覺受保人到了患病時，保險公司便諸多推搪，說手術非必需，或者只批准較便宜但未能徹底根治的手術等。摩亞還召集了一批特別病人，他們是紐約911恐怖襲擊的救援義工。他們自願地連續多月在世貿中心發掘生還者，還被政府讚揚他們是大英雄；3年後，這批義工陸續呈現呼吸系統病徵，州政府便即時變臉，謂他們不是政府受聘員工而拒絕提供醫療。 諷刺的是，另一批911的當事人，卻可得到免費醫療，他們正是長期被美國政府監禁在古巴關塔那摩灣美軍基地的被懷疑恐怖分子。摩亞把多名患病義工帶到關塔那摩灣對開海面，用擴音器叫軍方迎接這批英雄來醫病，軍方當然不作行動。摩亞最終把他們帶到費用不昂貴的古巴治療。 筆者過往也曾經有機會到過古巴，這個由卡斯特羅統治近半世紀的社會主義最後堡壘，一窮二白民不聊生自不待言，但當地卻以衛生保障完善聞名於世，電影中便曾提及，古巴初生嬰兒夭折率較美國還要低。美國人每年平均醫療開支是6096美元，而古巴則只有230美元，這真不啻是一個極大的諷刺。 筆者如此詳盡的介紹《Sicko》這部電影，無非是想說明，醫療制度的問題之所以異常複雜，原因在於並非有錢便是萬能，或空喊政府增撥資源便能解決問題。這和大部分的公共政策有著根本上的分別，也是筆者對於醫療政策研究趨之若鶩的原因。以美國的私人醫保制度為例，美國人投放了大量金錢，便倒頭來仍是得不償失。可見醫療改革牽一髮動全身，特區政府必須從長計議，細心衡量各方面的利害得失，假如沒有足夠的政治決心或執行能力，我奉勸還是不改為妙好了。 美國是僅有奉行私人醫保制度的國家，人均醫療開支亦冠絕全球，正如電影所言，大部分的資源其實均跑到少數醫療集團、保險公司和藥廠的口袋去了。醫療市場作為一個訊息極不對稱的市場，病人縱使有保健組織（HMO）作中介，代為購買和監管服務，但仍是無法制衡市場力量一面倒的傾斜。可見單單依靠全面的市場化，並非解決醫療制度問題的良方妙藥。 目前香港的醫療制度以公營醫療主導，市民皆能得到極為廉價的優質服務，不論貧富，人人平等，可說是極具社會主義色彩的「大鑊飯」制度。但香港不同古巴，並非社會主義國家，不可能自上而下的要求市民配合官方政策，有效調控醫療保健服務的需求，減少不必要的開支和浪費，令醫療資源得到相對有效率的使用。 完全可以想像，無論日後政府推出何種改革方案，目前香港公營醫療體系的優點，均必須盡可能保存下來，而非（如早年哈佛報告書般）全盤推倒重來，導向一個全新但未可知的新制度。倒頭來醫療開支花多了，質素反而沒有現時的保證，這亦是一般中產人士對改革抱有極大疑惑及保留的根本原因。因此未來的改革方案，只適宜在公營醫療體系的基礎上，漸進和有秩序地引入一些市場元素，增加市民的選擇自主，減輕公立醫院的負擔。 筆者以往曾經建議，特區政府在推出醫療融資方案時，便有必要首先衡量，它期望未來總體醫療開支應佔GDP的比例，而當中公帑應佔多少，按次收費應佔多少，市民供款或保險又應佔多少。例如現時全港的住院服務，便有95%由政府以公帑來資助，基層健康服務則逾80%由私人市場提供，而政府開支佔總體醫療開支略高於50%。可以預期，未來引入市民供款制度，醫療體系獲得額外的新增資源之後，政府開支的比例將可適度下調；但政府同樣必須承諾，對醫療服務的公帑承擔不能減少，從而讓各方面的利益得以協調和平衡，這才是政策辯論的理性基礎。