醫療收費要加 醫管局收入毋須加

話說森林裏有兩個蜂巢，分別由蜂后甲和蜂后乙掌管。蜂后甲很嚴厲，要求蜜蜂一周工作七天；蜂后乙很仁慈，只要求蜜蜂一周工作一天。結果連勤勞的蜜蜂，亦紛紛湧到巢乙居住。
巢乙蜜蜂愈住愈多，採到的蜜糖卻很有限，蜜蜂們都吃不飽。蜂后乙遂找蜂后甲商議：「不若余增蜜蜂工作至每周三天，汝則減彼巢工作至每周五天。兩巢差距拉近，當可吸引蜜蜂回彼巢也。」
但結果呢？卻遠出乎她們意料之外：巢乙的蜜蜂雖然工作增加了，卻仍較巢甲為少；但巢乙的蜜糖卻相對增加了，蜜蜂們不用再捱餓，結果是，有更多蜜蜂搬到巢乙去了。在醫療經濟學中有一種相近的現象，名叫「供應招致的需求」（supply induced demand）。
新增資源　應由誰來運用？
香港應採用那種醫療融資方式，來解決公營醫療的嚴重超支？這個問題每隔數年都會提上政府議程，但卻得總是不到任何結論；其實在這類討論背後，往往隱藏著一個更根本的問題：就是新增資源應由誰來運用？假如不首先回答這個問題，有關醫療融資的爭論往往就變成瞎子摸象，不同利益群體各說各話。
我的答案很簡單：要解決公私營醫療體系失衡，新增資源就不能集中到公立醫院去！原因並非公立醫院質素不足，剛好相反，是因為其質素太高！原因亦並非公立醫院資源效益必然偏低，因為醫管局確已採取嚴格專業程序，避免公共醫生和病人濫用服務，成效不容否定。
新增資源不應集中在公立醫院，理由只得一個，就是必然導致公營醫療體系進一步膨脹，形成新的「供應招致的需求」，造成沒完沒了的惡性循環！公立醫院資源增加，服務改善，只會繼續將私家醫院的病人吸引過去，令供不應求的情況進一步惡化，然後又追逐新的資源．．．
提高收費　無助壓抑需求
公立醫院提高收費，甚至將收費與成本掛勾，無疑有助開拓新的財政資源，同時令病人對醫療成本有更深認識，甚至可望局部減少濫用情況。目前香港每年公共醫療開支高達270億，但收費只及總經營成本僅2.5%。若提高收費至收回成本10%，即病床每日收費約200多元，專科門診收近200元，剔除約50%無力付款的病人，每年仍可望增加10多億收入。
根據過往的討論，新增收入自然會繼續留給醫管局，用作改善服務，這彷彿是理所當然的事。然而，釐定醫療資助水平的是政府，換句話說，決定收費多少的亦是政府！政府增加醫療收費，新增收入除給醫管局留用外，可能方案尚包括：一，相應減少公帑對公共醫療的資助；二，將新增的收入，撥向醫管局以外的用途。
疏導分流　良性循環
雖然政府面對嚴重財赤，但採取削減醫療開支、將成本轉嫁市民的方案一，將大大加重普羅市民的醫療負擔，在現實上並不可行，在政治上更是形同自殺！當局卻大可考慮方案二，即一方面將醫療資助維持在270億水平，顯示對醫療服務的承擔；但另一方面，則同時提高醫療收費，將所得的額外資源，用作改善整體醫療制度，例如用作種子基金（seed money），推動其他形式的醫療儲蓄或保險制度。
只有把資源有秩序地帶離公營醫療體系，公立醫院的需求壓力，才能真正得到疏導；病人才能分流到私家醫院和社區醫護機構，並催生其他的醫療融資渠道；病人雖然多付醫療費用，但所得服務質素及選擇卻大幅提升。只有這樣，公營醫療體系才不會「破產」，醫療開支才不致「爆煲」。

打破醫療大鑊飯 未必用震盪療法

猶記得十多年前，東歐各國民主革命之後，當地經濟學者主張以「休克療法」或「震盪療法」」(Shock Therapy)，一下子從社會主義公有制「跳進」資本主義市場經濟。前蘇聯更出現「百日維新」運動，將轉制的過程分成100日來進行。
事後看來，採用「震盪療法」的國家成敗參半，但可以肯定，當地人民都體會過工廠倒閉、物價飛漲、失業飆升、物資短缺等巨大「震盪」的威力。
東歐式改革vs鄧小平理論
若把目前香港公立醫院制度稱為「公有制」，相信並不為過。在資源充裕的情況下，全民健康得到政府全面照顧，市民均享有低廉、公平、高質素的服務，是文明社會的應有表現。
可惜的是，理想國並非時時在現實中存在，公共資源不是毫無限制，如何為公營醫療「鬆綁」，避免「醫療大鑊飯」破產，是全球各國皆要面對的問題。但正如東歐當年的困境，一朝公有制被打破，平民百姓得到的是什麼？換來會否只是噩夢一般的震盪？
與東歐震盪療法針鋒相對的，是鄧小平「摸著石頭過河」的理論，強調漸進嘗試，見步行步，重視地方經驗，試點工作，不一下子「跳進」完全不可知的全新體制。缺點則是缺乏明確方向，往往走一步、退兩步，很依賴領導人的領導能力和威望。
哈佛頤康　各走極端
以九九年發表的哈佛報告為例，就明顯是「震盪療法」的典型例子。當中強調「錢跟病人走」，建立醫療服務的市場調節（但中央式保險亦是另一種公有制）；然而，對於如何有秩序地過渡，如何令現存的利益相關者（stakeholders），逐步適應新制度下的角色，報告欠缺詳盡探討。
至於Ｏ一年衛生福利局發表的醫護改革諮詢文件，則走到了另外一個極端。當中提出「頤康保障戶口」，作為開闢醫療經費的新途徑，改革步伐便被指過於保守。設立新制所需的行政安排不少，但獲得的新增資源卻極有限，意味將來醫療開支主要仍由公帑支付，公營醫療體系難以「鬆綁」。
積極因素　引發良性循環
近日醫管局正積極研究，「貼錢」鼓勵市民購買醫療保險。以目前醫管局每年開支270億元，按人頭計每名市民的津貼約為4000元，日後市民若願意自資購買保險，醫管局便會將「退還」（rebate）其應佔的津貼，以吸引他們脫離公營醫療資助體系（opt-out）。惟參加者若繼續希望獲得公立醫院服務，仍可以保險金支付全數成本價格。
當然，有關計劃將涉及繁複的技術問題，仍需再作詳細研究，但最大的好處莫過於「錢跟病人走」，參加者日後可自行選擇公立或私家醫院服務，有秩序地打破目前公私營醫療失衡的局面，讓公營醫療體系能夠「軟著陸」。這種「微調」式的改革，既可避免「震盪療法」的危險，亦不致令改革原地踏步，較易被各方面的利益相關者接受。
完美的遠景藍圖雖然吸引，但由於成效未經測試，改革步伐若過急過猛，不但容易引起反彈和混亂，整體社會更要押下沉重的賭注，容易付上恨錯難返的代價。先行促進體制內的積極因素，引發良性循環，擴大進一步改革的空間，才是正本清源之道。

醫療加費，放進誰的口袋？

在兩年多之前，筆者以同樣的標題寫了一篇文章，指出政府決定增加醫療收費，是醫療改革的正確方向；但把新增的收入留在醫管局，最終卻只會得不償失。原因是公立醫院資源增加，服務改善，只會繼續將私家醫院的病人吸引過去，令供不應求的情況進一步惡化，然後又要追逐新的資源．．． 然而，新增的收入同樣不應上繳庫房，如此意味政府對醫療服務的承擔減退，容易造成重大的政治爭議。而且，面對香港人口老化和醫療開支上漲的問題，這樣做無疑只是一種「鴕鳥政策」。
其實醫療加費新增的收入，既毋須留在醫管局，亦不一定要上繳，而應用作新醫療融資計劃的「種子基金」（seed money），利用財稅誘因推動有能力的市民，承擔自己的健康風險。只有把資源有秩序地調走，公立醫院的需求壓力才能疏導，病人才能分流到私家醫院。病人雖然多付費用，但所得服務質素及選擇卻大幅提升。
近日醫管局正積極研究，「貼錢」鼓勵市民購買醫療保險。以目前醫管局每年開支270億元，按人頭計每名市民的津貼約為4000元，日後市民若願意自資購買保險，醫管局便會將「退還」（rebate）其應佔的津貼，以吸引他們脫離公營醫療資助體系（opt-out）。惟參加者若繼續希望獲得公立醫院服務，仍可以保險金支付全數成本價格。
當然，有關計劃將涉及繁複的技術問題。首先是如何釐定每人津貼的金額，相信這大致可按年齡組別計算，例如30歲的市民每年只需退還數百元，因為其投保的保費亦會較低，40歲的市民或需退還逾千元，而愈年長人士退還的金額將愈高。醫管局亦可按照不同的職業及健康指標，來調節津貼的金額。
其次，是保險覆蓋的範圍必須全面，確保承保機構不會良莠不齊，令投保的市民血本無歸，到頭來仍需依賴公立醫院的服務。對此醫管局可自行設立或指定認可的承保機構，以供計劃的參加者選擇。醫管局亦需公布不同服務的「基準收費」，防止承保機構「報大數」，誘發醫療成本急升的問題。
此外，假如有大量市民願意參加計劃，而他們又傾向採用私家醫院的服務，短期可能會對醫管局構成財政壓力。不過由於私家醫院的收費乃由市場供求調節，因此需求急升收費亦會相應提高，市民自然亦會「回流」到公立醫院。
這個計劃最大的好處莫過於「錢跟病人走」，參加者日後可自行選擇公立或私家醫院，意味公立醫院將以「市價」，與私人醫院進行直接競爭，有秩序地打破公私營醫療失衡的局面，不再存在目前「與民爭利」的情況，讓公營醫療體系能夠「軟著陸」。當愈來愈多市民參加這項計劃，公私營醫院的界線亦會趨於模糊，醫管局作為籌統和管理機構，其職能亦會起根本變化，最終只需保留「購買服務者」的角色。