美國人到古巴求醫

假如你單看這個標題，大概還以為筆者在開玩笑而已；但當你知道米高摩亞(Michael Moore)新片《Sicko》的內容後，你便知道這是一件千真萬確的事情。這位曾以《9/11》奪得奧斯卡紀錄片獎的導演，新作以挑戰美國醫療保健事業為己任，上月底已開始正于全美公映。 電影走訪了美國很多醫療保險的個案，發覺受保人到了患病時，保險公司便諸多推搪，說手術非必需，或者只批准較便宜但未能徹底根治的手術等。摩亞還召集了一批特別病人，他們是紐約911恐怖襲擊的救援義工。他們自願地連續多月在世貿中心發掘生還者，還被政府讚揚他們是大英雄；3年後，這批義工陸續呈現呼吸系統病徵，州政府便即時變臉，謂他們不是政府受聘員工而拒絕提供醫療。 諷刺的是，另一批911的當事人，卻可得到免費醫療，他們正是長期被美國政府監禁在古巴關塔那摩灣美軍基地的被懷疑恐怖分子。摩亞把多名患病義工帶到關塔那摩灣對開海面，用擴音器叫軍方迎接這批英雄來醫病，軍方當然不作行動。摩亞最終把他們帶到費用不昂貴的古巴治療。 筆者過往也曾經有機會到過古巴，這個由卡斯特羅統治近半世紀的社會主義最後堡壘，一窮二白民不聊生自不待言，但當地卻以衛生保障完善聞名於世，電影中便曾提及，古巴初生嬰兒夭折率較美國還要低。美國人每年平均醫療開支是6096美元，而古巴則只有230美元，這真不啻是一個極大的諷刺。 筆者如此詳盡的介紹《Sicko》這部電影，無非是想說明，醫療制度的問題之所以異常複雜，原因在於並非有錢便是萬能，或空喊政府增撥資源便能解決問題。這和大部分的公共政策有著根本上的分別，也是筆者對於醫療政策研究趨之若鶩的原因。以美國的私人醫保制度為例，美國人投放了大量金錢，便倒頭來仍是得不償失。可見醫療改革牽一髮動全身，特區政府必須從長計議，細心衡量各方面的利害得失，假如沒有足夠的政治決心或執行能力，我奉勸還是不改為妙好了。 美國是僅有奉行私人醫保制度的國家，人均醫療開支亦冠絕全球，正如電影所言，大部分的資源其實均跑到少數醫療集團、保險公司和藥廠的口袋去了。醫療市場作為一個訊息極不對稱的市場，病人縱使有保健組織（HMO）作中介，代為購買和監管服務，但仍是無法制衡市場力量一面倒的傾斜。可見單單依靠全面的市場化，並非解決醫療制度問題的良方妙藥。 目前香港的醫療制度以公營醫療主導，市民皆能得到極為廉價的優質服務，不論貧富，人人平等，可說是極具社會主義色彩的「大鑊飯」制度。但香港不同古巴，並非社會主義國家，不可能自上而下的要求市民配合官方政策，有效調控醫療保健服務的需求，減少不必要的開支和浪費，令醫療資源得到相對有效率的使用。 完全可以想像，無論日後政府推出何種改革方案，目前香港公營醫療體系的優點，均必須盡可能保存下來，而非（如早年哈佛報告書般）全盤推倒重來，導向一個全新但未可知的新制度。倒頭來醫療開支花多了，質素反而沒有現時的保證，這亦是一般中產人士對改革抱有極大疑惑及保留的根本原因。因此未來的改革方案，只適宜在公營醫療體系的基礎上，漸進和有秩序地引入一些市場元素，增加市民的選擇自主，減輕公立醫院的負擔。 筆者以往曾經建議，特區政府在推出醫療融資方案時，便有必要首先衡量，它期望未來總體醫療開支應佔GDP的比例，而當中公帑應佔多少，按次收費應佔多少，市民供款或保險又應佔多少。例如現時全港的住院服務，便有95%由政府以公帑來資助，基層健康服務則逾80%由私人市場提供，而政府開支佔總體醫療開支略高於50%。可以預期，未來引入市民供款制度，醫療體系獲得額外的新增資源之後，政府開支的比例將可適度下調；但政府同樣必須承諾，對醫療服務的公帑承擔不能減少，從而讓各方面的利益得以協調和平衡，這才是政策辯論的理性基礎。

醫療加費的潛台詞

早前特首智囊智經研究中心發表研究報告，揭開了醫療融資的新一輪討論。據政府消息人士透露，千呼萬喚的官方醫療改革諮詢文件，將於今年底正式出台。相信在未來幾個月，有關醫療融資方案的放風活動，亦會不斷陸續有來。 日前前醫管局主席、行政會議成員梁智鴻便向傳媒指出，將來推出全民儲蓄戶口之後，公立醫院將會設立資產審查制度，意味著有承擔能力的市民、相信特別是中產階級，日後難免要付出較高昂的公共醫療費用。毫無疑問，這正是醫療融資爭議的核心問題，亦是未來改革方案能否獲得支持的主要關鏈。 猶記得前年政府推出《創設健康未來》諮詢文件時，指出私營醫療體系應扮演更重要角色，以分擔公立醫院面對的沉重需求壓力。雖然政府當時尚未就醫療融資方案提出具體建議，但已被不少人批評為「趕絕中產」。可見醫療改革既涉及服務供求和質素等問題，更觸及不同階層的財富再分配問題，其政治敏感性一點也不容忽視。 早前智經方案建議設立全民儲蓄戶口，每名市民均需將收入的2至5%用作供款，並容許市民自行選擇公立或私家醫院，表面看來是個一視同仁的方案；但它對於醫療成本和收費的問題，卻是語焉不詳，留下了很多想像的空間。當時筆者已經指出，低下階層以僅有的（甚至沒有）供款，未來肯定為將會繼續依賴政府補貼的公立服務。至於本身有能力光顧私家醫院的人，供款戶口所能發揮的作用亦很有限。因此關鏈便在於中產階級，當他們積累一筆額外的醫療儲蓄後，是否便真的「有心有力」轉用私家或半私家服務？假如中產階級仍然繼續依賴公立服務，則勞民傷財設立供款制度又有何意義？ 梁智鴻醫生的言論，似乎已經解開了筆者當日的疑團。也就是說，在未來設立全民儲蓄戶口後，中產階級除了手上多了一筆錢，增加了轉用私家或半私家服務的誘因（pull factor）外，政府還會通過資產審查和分層收費等制度，額外施加一些壓力，「迫使」他們離開公營醫療體系（push factor）。如此醫療加費作為改革的潛台詞，便令政府整個醫療融資改革的藍圖，終於一目了然了。 過往有留意這個專欄的讀者，均應該知道筆者絕非反對醫療加費。事實上，目前公立醫院只收回成本約2至3%，根本就與「大鑊飯」制度無異，容易造成濫用的問題，令醫療開支變成無底洞。因此如何有秩序地疏導需求，逐步為公立醫院「拆牆鬆綁」，避免醫療體系最終「爆煲」，乃是任何融資方案必須回答的根本問題。 筆者過往便提出了北風和太陽的比喻──北風和太陽打賭誰能令一個路人脫下大衣，結果北風無論如何使勁的吹，路人亦只會把大衣拉得愈緊；但當太陽發出迫人的熱力，不消一會路人便乖乖的自動將大衣脫下──也就是說，要中產階級自願離開公立醫院轉用私家服務，最重要的辦法是「利誘」而不是「威迫」，假如政府仍一意孤行採取威迫的手段，醫療改革最終只會功敗垂成。 對此過往便曾有方案提出，日後市民若願意「脫離」（opt-out）政府公營醫療體系，政府便應該「退還」（rebate）其應佔的公帑津貼。如此參加者日後若繼續獲得公立醫院服務，仍可透過儲蓄或保險支付成本價格。這個方案的其中一個好處，就是讓中產階級擁有真正的選擇，可為自己的醫療融資作出長遠規劃。而公立醫院亦毋須設立資產審查和分層收費等繁複關卡，徒然增加行政成本和不必要的爭拗。 這個方案的另外一大好處，就是可以將現存的私人醫療保險制度，以至保障全港逾百萬市民的僱員醫療保險計劃，皆納入醫療融資改革的藍圖之中，同時覆蓋公立和私家醫院，打破目前公私營醫療體系的楚河漢界。在新的制度之下，公立醫院除繼續提供必需的基本服務外，公私營醫療體系的界線將會變得模糊，彼此可以產生良性的市場競爭，令醫療資源能夠得到最充分的利用。