Thursday, May 26, 2005

醫療收費要加 醫管局收入毋須加

話說森林裏有兩個蜂巢,分別由蜂后甲和蜂后乙掌管。蜂后甲很嚴厲,要求蜜蜂一周工作七天;蜂后乙很仁慈,只要求蜜蜂一周工作一天。結果連勤勞的蜜蜂,亦紛紛湧到巢乙居住。
巢乙蜜蜂愈住愈多,採到的蜜糖卻很有限,蜜蜂們都吃不飽。蜂后乙遂找蜂后甲商議:「不若余增蜜蜂工作至每周三天,汝則減彼巢工作至每周五天。兩巢差距拉近,當可吸引蜜蜂回彼巢也。」
但結果呢?卻遠出乎她們意料之外:巢乙的蜜蜂雖然工作增加了,卻仍較巢甲為少;但巢乙的蜜糖卻相對增加了,蜜蜂們不用再捱餓,結果是,有更多蜜蜂搬到巢乙去了。在醫療經濟學中有一種相近的現象,名叫「供應招致的需求」(supply induced demand)。
新增資源 應由誰來運用?
香港應採用那種醫療融資方式,來解決公營醫療的嚴重超支?這個問題每隔數年都會提上政府議程,但卻得總是不到任何結論;其實在這類討論背後,往往隱藏著一個更根本的問題:就是新增資源應由誰來運用?假如不首先回答這個問題,有關醫療融資的爭論往往就變成瞎子摸象,不同利益群體各說各話。
我的答案很簡單:要解決公私營醫療體系失衡,新增資源就不能集中到公立醫院去!原因並非公立醫院質素不足,剛好相反,是因為其質素太高!原因亦並非公立醫院資源效益必然偏低,因為醫管局確已採取嚴格專業程序,避免公共醫生和病人濫用服務,成效不容否定。
新增資源不應集中在公立醫院,理由只得一個,就是必然導致公營醫療體系進一步膨脹,形成新的「供應招致的需求」,造成沒完沒了的惡性循環!公立醫院資源增加,服務改善,只會繼續將私家醫院的病人吸引過去,令供不應求的情況進一步惡化,然後又追逐新的資源...
提高收費 無助壓抑需求
公立醫院提高收費,甚至將收費與成本掛勾,無疑有助開拓新的財政資源,同時令病人對醫療成本有更深認識,甚至可望局部減少濫用情況。目前香港每年公共醫療開支高達270億,但收費只及總經營成本僅2.5%。若提高收費至收回成本10%,即病床每日收費約200多元,專科門診收近200元,剔除約50%無力付款的病人,每年仍可望增加10多億收入。
根據過往的討論,新增收入自然會繼續留給醫管局,用作改善服務,這彷彿是理所當然的事。然而,釐定醫療資助水平的是政府,換句話說,決定收費多少的亦是政府!政府增加醫療收費,新增收入除給醫管局留用外,可能方案尚包括:一,相應減少公帑對公共醫療的資助;二,將新增的收入,撥向醫管局以外的用途。
疏導分流 良性循環
雖然政府面對嚴重財赤,但採取削減醫療開支、將成本轉嫁市民的方案一,將大大加重普羅市民的醫療負擔,在現實上並不可行,在政治上更是形同自殺!當局卻大可考慮方案二,即一方面將醫療資助維持在270億水平,顯示對醫療服務的承擔;但另一方面,則同時提高醫療收費,將所得的額外資源,用作改善整體醫療制度,例如用作種子基金(seed money),推動其他形式的醫療儲蓄或保險制度。
只有把資源有秩序地帶離公營醫療體系,公立醫院的需求壓力,才能真正得到疏導;病人才能分流到私家醫院和社區醫護機構,並催生其他的醫療融資渠道;病人雖然多付醫療費用,但所得服務質素及選擇卻大幅提升。只有這樣,公營醫療體系才不會「破產」,醫療開支才不致「爆煲」。

Tuesday, May 24, 2005

打破醫療大鑊飯 未必用震盪療法

猶記得十多年前,東歐各國民主革命之後,當地經濟學者主張以「休克療法」或「震盪療法」」(Shock Therapy),一下子從社會主義公有制「跳進」資本主義市場經濟。前蘇聯更出現「百日維新」運動,將轉制的過程分成100日來進行。
事後看來,採用「震盪療法」的國家成敗參半,但可以肯定,當地人民都體會過工廠倒閉、物價飛漲、失業飆升、物資短缺等巨大「震盪」的威力。
東歐式改革vs鄧小平理論
若把目前香港公立醫院制度稱為「公有制」,相信並不為過。在資源充裕的情況下,全民健康得到政府全面照顧,市民均享有低廉、公平、高質素的服務,是文明社會的應有表現。
可惜的是,理想國並非時時在現實中存在,公共資源不是毫無限制,如何為公營醫療「鬆綁」,避免「醫療大鑊飯」破產,是全球各國皆要面對的問題。但正如東歐當年的困境,一朝公有制被打破,平民百姓得到的是什麼?換來會否只是噩夢一般的震盪?
與東歐震盪療法針鋒相對的,是鄧小平「摸著石頭過河」的理論,強調漸進嘗試,見步行步,重視地方經驗,試點工作,不一下子「跳進」完全不可知的全新體制。缺點則是缺乏明確方向,往往走一步、退兩步,很依賴領導人的領導能力和威望。
哈佛頤康 各走極端
以九九年發表的哈佛報告為例,就明顯是「震盪療法」的典型例子。當中強調「錢跟病人走」,建立醫療服務的市場調節(但中央式保險亦是另一種公有制);然而,對於如何有秩序地過渡,如何令現存的利益相關者(stakeholders),逐步適應新制度下的角色,報告欠缺詳盡探討。
至於O一年衛生福利局發表的醫護改革諮詢文件,則走到了另外一個極端。當中提出「頤康保障戶口」,作為開闢醫療經費的新途徑,改革步伐便被指過於保守。設立新制所需的行政安排不少,但獲得的新增資源卻極有限,意味將來醫療開支主要仍由公帑支付,公營醫療體系難以「鬆綁」。
積極因素 引發良性循環
近日醫管局正積極研究,「貼錢」鼓勵市民購買醫療保險。以目前醫管局每年開支270億元,按人頭計每名市民的津貼約為4000元,日後市民若願意自資購買保險,醫管局便會將「退還」(rebate)其應佔的津貼,以吸引他們脫離公營醫療資助體系(opt-out)。惟參加者若繼續希望獲得公立醫院服務,仍可以保險金支付全數成本價格。
當然,有關計劃將涉及繁複的技術問題,仍需再作詳細研究,但最大的好處莫過於「錢跟病人走」,參加者日後可自行選擇公立或私家醫院服務,有秩序地打破目前公私營醫療失衡的局面,讓公營醫療體系能夠「軟著陸」。這種「微調」式的改革,既可避免「震盪療法」的危險,亦不致令改革原地踏步,較易被各方面的利益相關者接受。
完美的遠景藍圖雖然吸引,但由於成效未經測試,改革步伐若過急過猛,不但容易引起反彈和混亂,整體社會更要押下沉重的賭注,容易付上恨錯難返的代價。先行促進體制內的積極因素,引發良性循環,擴大進一步改革的空間,才是正本清源之道。

Monday, May 23, 2005

醫療加費,放進誰的口袋?

在兩年多之前,筆者以同樣的標題寫了一篇文章,指出政府決定增加醫療收費,是醫療改革的正確方向;但把新增的收入留在醫管局,最終卻只會得不償失。原因是公立醫院資源增加,服務改善,只會繼續將私家醫院的病人吸引過去,令供不應求的情況進一步惡化,然後又要追逐新的資源... 然而,新增的收入同樣不應上繳庫房,如此意味政府對醫療服務的承擔減退,容易造成重大的政治爭議。而且,面對香港人口老化和醫療開支上漲的問題,這樣做無疑只是一種「鴕鳥政策」。
其實醫療加費新增的收入,既毋須留在醫管局,亦不一定要上繳,而應用作新醫療融資計劃的「種子基金」(seed money),利用財稅誘因推動有能力的市民,承擔自己的健康風險。只有把資源有秩序地調走,公立醫院的需求壓力才能疏導,病人才能分流到私家醫院。病人雖然多付費用,但所得服務質素及選擇卻大幅提升。
近日醫管局正積極研究,「貼錢」鼓勵市民購買醫療保險。以目前醫管局每年開支270億元,按人頭計每名市民的津貼約為4000元,日後市民若願意自資購買保險,醫管局便會將「退還」(rebate)其應佔的津貼,以吸引他們脫離公營醫療資助體系(opt-out)。惟參加者若繼續希望獲得公立醫院服務,仍可以保險金支付全數成本價格。
當然,有關計劃將涉及繁複的技術問題。首先是如何釐定每人津貼的金額,相信這大致可按年齡組別計算,例如30歲的市民每年只需退還數百元,因為其投保的保費亦會較低,40歲的市民或需退還逾千元,而愈年長人士退還的金額將愈高。醫管局亦可按照不同的職業及健康指標,來調節津貼的金額。
其次,是保險覆蓋的範圍必須全面,確保承保機構不會良莠不齊,令投保的市民血本無歸,到頭來仍需依賴公立醫院的服務。對此醫管局可自行設立或指定認可的承保機構,以供計劃的參加者選擇。醫管局亦需公布不同服務的「基準收費」,防止承保機構「報大數」,誘發醫療成本急升的問題。
此外,假如有大量市民願意參加計劃,而他們又傾向採用私家醫院的服務,短期可能會對醫管局構成財政壓力。不過由於私家醫院的收費乃由市場供求調節,因此需求急升收費亦會相應提高,市民自然亦會「回流」到公立醫院。
這個計劃最大的好處莫過於「錢跟病人走」,參加者日後可自行選擇公立或私家醫院,意味公立醫院將以「市價」,與私人醫院進行直接競爭,有秩序地打破公私營醫療失衡的局面,不再存在目前「與民爭利」的情況,讓公營醫療體系能夠「軟著陸」。當愈來愈多市民參加這項計劃,公私營醫院的界線亦會趨於模糊,醫管局作為籌統和管理機構,其職能亦會起根本變化,最終只需保留「購買服務者」的角色。